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Interdiction d'interférence des compagnies d'assurance maladie sur les médecins

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Conseils de codage inadmissibles: les caisses enregistreuses influencent les médecins

Bien que l'influence des diagnostics médicaux par les caisses légales d'assurance maladie soit interdite, les médecins continuent de recevoir des suggestions pour coder les diagnostics. Cela ressort des données d'une nouvelle étude.

Fraude et corruption

La corruption et la fraude dans les soins de santé ne sont pas vraiment nouvelles. Par exemple, il a été rapporté dans le passé que les sociétés pharmaceutiques versaient un demi-milliard d'euros aux médecins et aux études. De plus, il est devenu connu il y a des années que les compagnies d'assurance maladie poussaient les médecins à poser plusieurs diagnostics afin d'obtenir plus d'argent. Et maintenant, une étude a montré clairement que les caisses d'assurance maladie obligatoires continuent d'exercer une influence illégale sur les médecins.

Les mesures ont été déclarées irrecevables par le législateur

Des conseils de codage inadmissibles sont toujours donnés dans les cabinets des médecins - bien que cette forme d'ingérence des assureurs maladie soit depuis longtemps interdite par la loi.

Comme le montre une étude récente de l'Institut WIG 2 pour le compte de la Techniker Krankenkasse (TK), près d'un médecin sur cinq interrogé (19,4%) a signalé de telles mesures depuis janvier 2018.

Selon un message du TK, 40% des personnes interrogées ont rapporté l'enquête représentative des conseils de codage personnels, 31,7% des conseils de codage téléphonique, 36,7% de l'influence du logiciel de pratique et 19,2% du recodage dans le cadre de l'évaluation de la rentabilité par les compagnies d'assurance maladie.

Leur objectif devrait en effet être de vérifier si les services prescrits sont «suffisants, opportuns et économiques» au sens du code de la sécurité sociale - mais pas de les utiliser pour le recodage au sens des caisses maladie.

Selon les informations, toutes les mesures susmentionnées ont été déclarées irrecevables par le législateur au plus tard avec la loi sur le renforcement de l'offre de soins et d'aide (HHVG) en avril 2017.

12,5% des personnes touchées ont également déclaré avoir reçu des conseils de codage sur d'autres mesures (plusieurs réponses étaient possibles).

Plusieurs médecins ont même déclaré avoir reçu des listes de patients et des recommandations de codage correspondantes.

Autre résultat de l'enquête: plus de la moitié des répondants (55%) sont gênés par ces recommandations de codage.

Un médecin sur cinq a signalé que le codage était influencé

«Le fait qu'un médecin sur cinq rapporte encore que le codage est affecté montre que la péréquation financière des compagnies d'assurance maladie nécessite un frein de manipulation fonctionnel», explique le Dr. Jens Baas, PDG de TK.

«Le projet actuel du GKV-FKG prévoit des mesures raisonnables. Mais ils ne fonctionnent que s'ils sont implémentés comme un package complet. Il est crucial d’assurer enfin un contrôle uniforme de tous les assureurs maladie. »

Les différentes autorités de régulation continuent d'interpréter les réglementations légales différemment.

C'est pourquoi le projet de loi actuel du ministre fédéral de la Santé, Jens Spahn, prévoit également une surveillance uniforme de tous les assureurs maladie, ce que le TK salue expressément.

En conséquence, l'avis de l'Institut WIG 2 - comme le législateur - arrive à la conclusion suivante:

"Dans les conditions actuelles des différentes pratiques de contrôle régionales et nationales, les autorités chargées des tests ne sont pas en mesure d'empêcher complètement l'influence des compagnies d'assurance maladie sur les médecins, même dans le cadre juridique plus strict de la loi sur la fourniture de médicaments et d'aides."

Et plus loin: "Il convient donc de mettre en œuvre rapidement l'objectif visé par le ministère fédéral de la Santé (BMG) avec le projet de conférencier de mettre fin à ces structures parallèles au profit d'une instance uniforme."

Compenser les différences qui faussent la concurrence

Le projet de «Fair Cash Register Act» (GKV-FKG) présenté par le ministère fédéral de la Santé le 25 mars prévoit, entre autres, l'introduction d'un modèle complet, qui doit prendre en compte tous les diagnostics de péréquation financière à l'avenir, ainsi que l'introduction d'une composante régionale.

Cela vise à compenser les différences régionales qui faussent la concurrence. De plus, il existe de nombreuses mesures destinées à ne plus influencer le codage des diagnostics.

«Le projet de loi est une déclaration claire en termes de sécurité contre la manipulation, ce qui montre une connaissance approfondie du problème. Si ce paquet complet sensé est maintenant édulcoré, la manipulation entrera dans un nouveau cycle », a déclaré Baas.

Suppléments pour la caisse

Interrogés sur les maladies qui ont fait l'objet de conseils de codage, 65% des personnes interrogées ont cité des maladies du système cardiovasculaire, 49% des maladies endocriniennes nutritionnelles et métaboliques.

Ces domaines comprennent, par exemple, les diagnostics "hypertension" et "diabète" liés à l'allocation, qui déclenchent des compléments supplémentaires pour les caisses maladie:

Avec une pression artérielle élevée, c'est 251 euros de plus par an pour un assuré de 45 ans qui bénéficie de l'assurance maladie par rapport à un assuré en bonne santé du même âge.

Avec une forme simple de diabète, il est de 384 euros. Le nombre de cas pour les deux diagnostics a considérablement augmenté ces dernières années. (un d)

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